Ο πρόσθιος χιαστός ως αισθητηριακή δομή

Στο εσωτερικό του πρόσθιου χιαστού έχουν περιγραφεί μηχανοϋποδοχείς, δηλαδή εξειδικευμένες νευρικές απολήξεις που ανταποκρίνονται στη μηχανική παραμόρφωση του ιστού. Στις ιστολογικές μελέτες αναφέρονται απολήξεις τύπου Ruffini, Pacini και Golgi, καθώς και ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Η παρουσία και η αναλογία τους δεν είναι ίδιες σε όλες τις μελέτες, επομένως χρειάζεται προσοχή στις απόλυτες διατυπώσεις.

Οι υποδοχείς αυτοί συμβάλλουν στην πληροφορία για την τάση, την κίνηση και τις μεταβολές που δέχεται ο σύνδεσμος. Η ιδιοδεκτικότητα όμως δεν παράγεται από τον πρόσθιο χιαστό μόνο. Ο εγκέφαλος συνδυάζει σήματα από τις μυϊκές ατράκτους, τους τένοντες, τον αρθρικό θύλακο, το δέρμα, την όραση και το αιθουσαίο σύστημα. Ο σύνδεσμος αποτελεί έναν σημαντικό κρίκο ενός πολύ ευρύτερου αισθητικοκινητικού δικτύου.

Αυτή η πληροφορία μπορεί να επηρεάζει τη δραστηριότητα των μυών γύρω από το γόνατο μέσω σύνθετων αντανακλαστικών και κεντρικών μηχανισμών. Δεν πρόκειται για έναν απλό διακόπτη που ενεργοποιεί τους οπίσθιους μηριαίους κάθε φορά που αυξάνεται το φορτίο. Η προστατευτική απόκριση εξαρτάται από το είδος του ερεθίσματος, την ταχύτητα της κίνησης, την κόπωση, την προηγούμενη εμπειρία και την κατάσταση ολόκληρου του νευρομυϊκού συστήματος.

Τι αλλάζει μετά τη ρήξη πρόσθιου χιαστού

Με τη ρήξη πρόσθιου χιαστού διακόπτεται ένα μέρος της προσαγωγού πληροφορίας που κατευθυνόταν από το γόνατο προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Παράλληλα, το οίδημα, ο πόνος και η φλεγμονώδης αντίδραση μεταβάλλουν ακόμη περισσότερο την ποιότητα των σημάτων από την άρθρωση. Μία από τις κλινικές συνέπειες μπορεί να είναι η αρθρογενής μυϊκή αναστολή: ο τετρακέφαλος δυσκολεύεται να ενεργοποιηθεί πλήρως, ακόμη και όταν ο ίδιος ο μυς δεν έχει υποστεί άμεση βλάβη.

Οι συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι, σε επίπεδο ομάδων, η αίσθηση θέσης και κίνησης του γόνατος μπορεί να παραμένει επηρεασμένη μετά τη ρήξη και μετά τη χειρουργική αποκατάσταση. Τα αποτελέσματα όμως παρουσιάζουν σημαντική ετερογένεια. Οι μέθοδοι μέτρησης της ιδιοδεκτικότητας διαφέρουν, τα δείγματα είναι συχνά μικρά και η επίδοση σε ένα εργαστηριακό τεστ δεν αποτυπώνει πάντοτε τον έλεγχο μιας σύνθετης αθλητικής κίνησης.

Η ανακατασκευή αποκαθιστά κυρίως τη μηχανική σταθερότητα. Δεν αντικαθιστά αυτομάτως το νευρικό δίκτυο του φυσικού συνδέσμου. Έχουν παρατηρηθεί νευρικές απολήξεις σε μοσχεύματα ή σε διατηρημένα υπολείμματα του χιαστού, αλλά ο βαθμός λειτουργικής επανανεύρωσης και η κλινική σημασία της δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως.

Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα

Μελέτες με λειτουργική μαγνητική τομογραφία, ηλεκτροεγκεφαλογραφία και τεχνικές διεγερσιμότητας του κινητικού φλοιού έχουν καταγράψει διαφορετικά πρότυπα νευρικής δραστηριότητας σε ανθρώπους με ρήξη ή ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού. Συχνά παρατηρείται μεγαλύτερη συμμετοχή περιοχών που σχετίζονται με την οπτική επεξεργασία, την προσοχή και τον σχεδιασμό της κίνησης. Μία πιθανή ερμηνεία είναι ότι το σύστημα βασίζεται περισσότερο στην όραση και στον συνειδητό έλεγχο για να αντισταθμίσει την αλλοιωμένη σωματοαισθητική πληροφορία.

Αυτό δε σημαίνει ότι η ρήξη πρόσθιου χιαστού είναι εγκεφαλική κάκωση. Ο όρος είναι ανακριβής και μπορεί να προκαλέσει αδικαιολόγητη ανησυχία. Τα ευρήματα περιγράφουν νευροπλαστικές προσαρμογές, δηλαδή αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο το νευρικό σύστημα οργανώνει μια κίνηση μετά από μια περιφερική μυοσκελετική βλάβη.

Η πιο πρόσφατη ανασκόπηση των νευροαπεικονιστικών δεδομένων εντόπισε διακριτά πρότυπα εγκεφαλικής δραστηριότητας, κυρίως με αυξημένη συμμετοχή γνωστικών και οπτικών δικτύων. Τόνισε, ωστόσο, ότι η σχέση αυτών των αλλαγών με τη λειτουργική επίδοση και τον κίνδυνο νέου τραυματισμού δεν έχει αποδειχθεί. Οι περισσότερες μελέτες είναι διατομεακές, περιλαμβάνουν λίγους συμμετέχοντες και εξετάζουν απλές κινήσεις σε ελεγχόμενο περιβάλλον.

Γιατί η μυϊκή δύναμη δεν αρκεί

Η αποκατάσταση της δύναμης του τετρακεφάλου και των οπίσθιων μηριαίων παραμένει απαραίτητη. Το ίδιο ισχύει για την ισχύ, την αντοχή και την ικανότητα απορρόφησης φορτίων. Ωστόσο, η μυϊκή απόδοση μετρημένη σε μια προβλέψιμη δοκιμασία δεν εξασφαλίζει ότι ο άνθρωπος μπορεί να οργανώσει την ίδια δύναμη γρήγορα, με ακρίβεια και ενώ η προσοχή του βρίσκεται στο περιβάλλον.

Στο γήπεδο ο αθλητής δεν κοιτάζει το γόνατό του. Παρακολουθεί την μπάλα, τον αντίπαλο και τον διαθέσιμο χώρο, παίρνει αποφάσεις και αλλάζει ταχύτητα μέσα σε κλάσματα του δευτερολέπτου. Η κίνηση πρέπει να εκτελεστεί χωρίς συνεχή εσωτερική παρακολούθηση. Έτσι εξηγείται γιατί ένα άψογο κάθισμα μπροστά στον καθρέφτη δεν ισοδυναμεί με ασφαλή προσγείωση όταν προηγείται ένα απρόβλεπτο οπτικό ερέθισμα.

Ακόμη και η συμμετρία μεταξύ των δύο κάτω άκρων χρειάζεται συνετή ερμηνεία. Αν έχει μειωθεί η απόδοση και του μη τραυματισμένου σκέλους, ένας καλός δείκτης συμμετρίας μπορεί να υπερεκτιμήσει την πραγματική ετοιμότητα. Η αξιολόγηση χρειάζεται να εξετάζει και απόλυτες τιμές δύναμης, ποιότητα κίνησης, συμπτώματα, ψυχολογική ετοιμότητα και ικανότητα διατήρησης του ελέγχου υπό κόπωση.

Τι αλλάζει ανάλογα με το είδος της επέμβασης

Συρραφή στροφικού πετάλου

Μετά από συρραφή στροφικού πετάλου, πρώτη προτεραιότητα είναι η προστασία της σύνδεσης τένοντα και οστού. Το επιτρεπόμενο εύρος, η έναρξη της ενεργητικής κίνησης και η προοδευτική αντίσταση εξαρτώνται από το μέγεθος της ρήξης, την ποιότητα των ιστών, τη χειρουργική τεχνική και τις οδηγίες του χειρουργού. Η ήπια εργασία γύρω από την ωμοπλάτη μπορεί να ενταχθεί νωρίς, χωρίς να μετατρέπεται σε έμμεση φόρτιση της συρραφής. Αργότερα, η αποκατάσταση της συνεργασίας πρόσθιου οδοντωτού, τραπεζοειδούς, δελτοειδούς και στροφικού πετάλου γίνεται μέρος μιας ενιαίας λειτουργικής κίνησης.

Χειρουργική σταθεροποίηση λόγω αστάθειας

Μετά από επέμβαση σταθεροποίησης, η αποκατάσταση οφείλει να προστατεύει τις δομές που επιδιορθώθηκαν και να σέβεται τους περιορισμούς σε συγκεκριμένες κατευθύνσεις. Η ωμοπλάτη συμβάλλει στον έλεγχο της θέσης του άνω άκρου, αλλά η πρόωρη ή επιθετική επανεκπαίδευση δεν πρέπει να παρακάμπτει τις βιολογικές προϋποθέσεις της επούλωσης. Στις επόμενες φάσεις, η προοδευτική έκθεση σε στήριξη, έλξη, ώθηση, αλλαγές κατεύθυνσης και κινήσεις πάνω από το κεφάλι προσαρμόζεται στις ανάγκες της εργασίας ή του αθλητισμού.

Ανατομική ή ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου

Στην αρθροπλαστική, οι στόχοι και οι προφυλάξεις διαφοροποιούνται ανάλογα με τον τύπο της πρόθεσης, την κατάσταση του υποπλατίου και τη χειρουργική προσπέλαση. Ιδίως στην ανάστροφη αρθροπλαστική, η λειτουργία βασίζεται περισσότερο στον δελτοειδή και στη συνολική μηχανική της ωμικής ζώνης. Εδώ η εκπαίδευση της ωμοπλάτης δεν είναι μια απομονωμένη άσκηση “σταθεροποίησης”, αλλά μέρος της προσπάθειας να αποκτήσει ο ασθενής ασφαλή και χρήσιμη ανύψωση για τις καθημερινές του δραστηριότητες.

Τι αξιολογεί ο φυσικοθεραπευτής

Η αξιολόγηση ξεκινά από τη χειρουργική πράξη: τι επιδιορθώθηκε, ποιοι ιστοί πρέπει να προστατευθούν και ποια είναι τα επιτρεπόμενα φορτία. Έπειτα εξετάζεται η λειτουργία. Παρατηρούμε την κίνηση κατά την ανύψωση και την κάθοδο του χεριού, τη σχέση της ωμοπλάτης με τον θώρακα, την πρόωρη ανύψωση της ωμικής ζώνης, τη συμμετοχή του κορμού, την κόπωση και την ποιότητα του ελέγχου.

Εξίσου σημαντικό είναι να διερευνηθεί αν η διαφορετική κίνηση έχει πραγματικές συνέπειες. Μεταβάλλεται ο πόνος όταν υποστηρίζεται ή καθοδηγείται η ωμοπλάτη; Βελτιώνεται το εύρος ή η παραγωγή δύναμης; Εμφανίζεται η δυσκολία μόνο μετά από επαναλήψεις; Ο αυχένας και η θωρακική μοίρα περιορίζουν τη συνολική κίνηση; Σε κατάλληλο στάδιο μπορούν να χρησιμοποιηθούν δοκιμασίες όπως το Scapular Assistance Test και το Scapular Reposition Test. Δεν αποδίδουν από μόνες τους διάγνωση αλλά βοηθούν να εκτιμηθεί αν η τροποποίηση της ωμοπλάτης αλλάζει ουσιαστικά το σύμπτωμα ή τη λειτουργία.

Η αναπνοή και ο μυϊκός τόνος έχουν επίσης πρακτική αξία στην παρατήρηση. Μετά το χειρουργείο αρκετοί άνθρωποι κρατούν την αναπνοή, σφίγγουν τον αυχένα ή κινούνται με έντονη επιφύλαξη. Αυτό δεν αποδεικνύει έναν συγκεκριμένο νευροβιολογικό μηχανισμό, δείχνει όμως ότι η κίνηση δεν έχει ακόμη οργανωθεί με οικονομία και αυτοπεποίθηση.

Ποια συμπτώματα προκαλεί το σύνδρομο έσω υμενικής πτυχής

Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως εμπρός και προς την εσωτερική πλευρά του γόνατος, κοντά στο έσω χείλος της επιγονατίδας. Μπορεί να είναι αμβλύς στην καθημερινότητα και οξύτερος σε συγκεκριμένες κινήσεις. Αρκετοί άνθρωποι περιγράφουν επώδυνο κλικ, αναπήδηση ή μια παροδική αίσθηση εμπλοκής κατά την κάμψη και την έκταση.

Τα συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται στις σκάλες, στο βαθύ κάθισμα, μετά από παρατεταμένο κάθισμα με λυγισμένο γόνατο ή έπειτα από επαναλαμβανόμενη άσκηση. Κατά την ψηλάφηση μπορεί να αναγνωρίζεται μια ευαίσθητη, ταινιοειδής δομή κοντά στο έσω χείλος της επιγονατίδας.

Ένα ανώδυνο κλικ είναι συχνό και δε σημαίνει απαραίτητα παθολογία. Αντίστοιχα, ένα πραγματικά «κλειδωμένο» γόνατο, η μεγάλη συλλογή υγρού, η έντονη αστάθεια ή η αδυναμία φόρτισης απαιτούν αξιολόγηση για άλλες κακώσεις και δεν πρέπει να αποδίδονται πρόχειρα σε μια υμενική πτυχή.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και σε σημαντικό βαθμό, διάγνωση αποκλεισμού. Εξετάζονται η θέση και η συμπεριφορά του πόνου, η έναρξή του, η σχέση του με τη φόρτιση και η παρουσία επώδυνης αναπήδησης. Η ψηλάφηση και ειδικές δοκιμασίες μπορεί να αναπαράγουν τα αναγνωρίσιμα συμπτώματα του ασθενούς.

Παράλληλα χρειάζεται να εξεταστούν άλλες πιθανές αιτίες, όπως ο επιγονατιδομηριαίος πόνος, μια βλάβη του έσω μηνίσκου, η χόνδρινη βλάβη, η οστεοαρθρίτιδα, η τενοντοπάθεια ή θυλακίτιδα στην έσω πλευρά του γόνατος και η αστάθεια της επιγονατίδας. Η ομοιότητα των συμπτωμάτων εξηγεί γιατί η απομόνωση της υμενικής πτυχής ως μοναδικής αιτίας δεν είναι πάντοτε εύκολη.

Οι απλές ακτινογραφίες δεν απεικονίζουν την πτυχή, αλλά ελέγχουν άλλες παθήσεις. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει τη μορφολογία της και να αποκλείσει άλλες ενδαρθρικές βλάβες. Δεν αποδεικνύει, όμως, ότι η πτυχή που φαίνεται είναι και επώδυνη. Το δυναμικό υπερηχογράφημα μπορεί να είναι χρήσιμο σε έμπειρα χέρια, ιδιαίτερα όταν αναπαράγεται η κίνηση που προκαλεί την αναπήδηση.

Η αρθροσκόπηση επιτρέπει την άμεση παρατήρηση της πτυχής και της επαφής της με τις αρθρικές επιφάνειες. Δεν αποτελεί, όμως, λογική πρώτη εξέταση μόνο για διαγνωστικούς λόγους, καθώς είναι επεμβατική πράξη.

Συντηρητική αντιμετώπιση και φυσικοθεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αρχική προσέγγιση είναι συντηρητική. Στόχος είναι να μειωθεί ο ερεθισμός χωρίς άσκοπη και παρατεταμένη ακινητοποίηση. Αυτό σημαίνει προσωρινή τροποποίηση των φορτίων που προκαλούν συμπτώματα και σταδιακή επιστροφή καθώς βελτιώνεται η ανοχή. Φαρμακευτική αγωγή ή έγχυση μπορεί να συζητηθεί με τον ιατρό σε επιλεγμένες περιπτώσεις, αλλά δεν αντικαθιστά την αποκατάσταση της λειτουργίας.

Η φυσικοθεραπεία δεν περιορίζεται σε ένα γενικό και χωρίς προσανατολισμό πρόγραμμα ενδυνάμωσης. Ξεκινά με αξιολόγηση της κινητικότητας, της μυϊκής ικανότητας, του ελέγχου του ισχίου και του γόνατος, της ανοχής σε σκάλες και καθίσματα, καθώς και των απαιτήσεων της εργασίας ή του αθλήματος. Το πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει προοδευτική ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και των μυών του ισχίου, βελτίωση της ελαστικότητας όταν υπάρχει ουσιαστικός περιορισμός, νευρομυϊκή εκπαίδευση και ελεγχόμενη επανένταξη στις κινήσεις που προηγουμένως προκαλούσαν πόνο.

Οι ασκήσεις επιλέγονται και δοσολογούνται σύμφωνα με την αντίδραση των συμπτωμάτων. Αν μια συγκεκριμένη γωνία κάμψης προκαλεί επαναλαμβανόμενη επώδυνη αναπήδηση, αρχικά μπορεί να περιοριστεί και να επανεισαχθεί αργότερα. Το manual therapy, η περίδεση ή άλλα θεραπευτικά μέσα ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν επικουρικά όταν προσφέρουν βραχυπρόθεσμη ανακούφιση, όχι όμως ως υποκατάστατο της διαχείρισης φορτίου και της ενεργητικής αποκατάστασης.

Τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι τόσο η συντηρητική όσο και η χειρουργική αντιμετώπιση μπορούν να βελτιώσουν τη λειτουργία. Η ποιότητα των στοιχείων, ωστόσο, παραμένει περιορισμένη και δεν υπάρχει ένα ενιαίο πρωτόκολλο κατάλληλο για όλους. Γι’ αυτό χρειάζεται επαναξιολόγηση της πορείας και όχι μηχανική εφαρμογή του ίδιου προγράμματος για εβδομάδες χωρίς σαφή ανταπόκριση.

Πότε εξετάζεται η χειρουργική αντιμετώπιση

Η αρθροσκοπική αφαίρεση της συμπτωματικής πτυχής μπορεί να συζητηθεί όταν η διάγνωση είναι επαρκώς τεκμηριωμένη, τα συμπτώματα παραμένουν λειτουργικά σημαντικά και ένα οργανωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας δεν έχει αποδώσει. Η επίμονη επώδυνη αναπήδηση, μια παχύτερη πτυχή που έρχεται σε επαφή με τον χόνδρο και η αδυναμία επιστροφής στις αναγκαίες δραστηριότητες μπορεί να ενισχύσουν την ένδειξη, χωρίς να αποτελούν από μόνα τους απόλυτα κριτήρια.

Κατά την αρθροσκόπηση ο χειρουργός ελέγχει ολόκληρη την άρθρωση και αφαιρεί την παθολογική πτυχή, προσπαθώντας να περιορίσει τον τραυματισμό του γειτονικού υμένα και τον κίνδυνο αιμάρθρου ή ουλοποίησης. Τα αποτελέσματα είναι συχνά ικανοποιητικά σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, αλλά δεν υπάρχει εγγύηση ότι κάθε πρόσθιος πόνος θα υποχωρήσει, ιδίως όταν συνυπάρχει χόνδρινη βλάβη ή άλλη αιτία συμπτωμάτων.

Η ωμοπλάτη δεν είναι μια βάση που πρέπει να μένει ακίνητη στην αποκατάσταση του ώμου

Η λειτουργία του ώμου δεν εξαρτάται μόνο από τη γληνοβραχιόνια άρθρωση. Η ωμοπλάτη κινείται πάνω στον θώρακα και προσαρμόζει συνεχώς τη θέση της, ώστε το άνω άκρο να μπορεί να ανυψώνεται, να στρέφεται και να δέχεται φορτίο.

Καθώς το χέρι ανεβαίνει, η ωμοπλάτη πραγματοποιεί άνω στροφή, οπίσθια κλίση και εξωτερική στροφή. Παράλληλα, αποτελεί σημείο πρόσφυσης για τους μυς του στροφικού πετάλου, τον τραπεζοειδή, τον πρόσθιο οδοντωτό και άλλους μυς που συνδέουν το άνω άκρο με τον κορμό.

Γι’ αυτό η γνωστή οδηγία «κράτησε τις ωμοπλάτες πίσω και κάτω» δεν μπορεί να χρησιμοποιείται ως μόνιμος κανόνας. Σε ορισμένες ασκήσεις μπορεί να βοηθήσει προσωρινά, αλλά αν εφαρμοστεί άκαμπτα, μπορεί να περιορίσει την κίνηση που χρειάζεται να αποκατασταθεί.

Δεν αναζητούμε μια ωμοπλάτη καθηλωμένη σε μια υποτιθέμενα τέλεια θέση. Αναζητούμε μια ωμοπλάτη που μπορεί να προσαρμόζεται αποτελεσματικά στην κίνηση και στο φορτίο.

Πώς εκπαιδεύεται η ωμοπλάτη στην αποκατάσταση του ώμου

Η εκπαίδευση της ωμοπλάτης δε βασίζεται σε μία «διορθωτική» άσκηση. Ξεκινά από την αξιολόγηση του τρόπου με τον οποίο ο άνθρωπος κινεί το άνω άκρο, του σημείου όπου εμφανίζεται κόπωση ή απώλεια ελέγχου και του κατά πόσο μια αλλαγή στην κίνηση βελτιώνει ουσιαστικά τη λειτουργία.

Στα πρώτα στάδια μπορεί να χρησιμοποιηθούν κινήσεις χαμηλής έντασης, υποστήριξη του άνω άκρου και ήπιες ασκήσεις αντίληψης της κίνησης. Στη συνέχεια προστίθενται πιέσεις και έλξεις, ασκήσεις σε τοίχο ή άλλη επιφάνεια, μεταφορές βάρους και αντιστάσεις σε διαφορετικές κατευθύνσεις.

Ο πρόσθιος οδοντωτός, ο τραπεζοειδής, το στροφικό πέταλο και οι υπόλοιποι συνεργοί δεν εκπαιδεύονται ως απομονωμένα εξαρτήματα. Εκπαιδεύονται μέσα σε κινήσεις που απαιτούν συντονισμό.

Στα πιο προχωρημένα στάδια, το πρόγραμμα περιλαμβάνει μεγαλύτερο φορτίο, μεγαλύτερο εύρος, ταχύτητα, αλλαγές κατεύθυνσης και κινήσεις πάνω από το κεφάλι, όταν αυτές ανταποκρίνονται στις ανάγκες του ανθρώπου.

Η ασυμμετρία ή η διαφορετική κίνηση της μιας ωμοπλάτης δεν αποτελεί από μόνη της παθολογία. Μπορεί να είναι προσαρμογή στη δυσκαμψία, στην αδυναμία, στον φόβο της κίνησης ή στις απαιτήσεις μιας δραστηριότητας. Επομένως, δε διορθώνουμε μια εικόνα μόνο επειδή φαίνεται διαφορετική. Εξετάζουμε αν η παρέμβαση αλλάζει τον πόνο, τη δύναμη ή τη λειτουργία.

Ιδιοδεκτικότητα και νευρομυϊκή συναρμογή

Ο ώμος δε λειτουργεί μόνο επειδή οι μύες του είναι αρκετά δυνατοί. Το νευρικό σύστημα πρέπει να αντιλαμβάνεται τη θέση του άνω άκρου, να οργανώνει τον χρόνο ενεργοποίησης των μυών και να προσαρμόζει την κίνηση όταν αλλάζουν η κατεύθυνση ή το φορτίο.

Μετά από πόνο, ακινητοποίηση ή χειρουργείο, αυτή η οργάνωση μπορεί να γίνει πιο διστακτική ή υπερβολικά προστατευτική. Ο άνθρωπος σφίγγει τον αυχένα, αποφεύγει ορισμένες κινήσεις ή δεν εμπιστεύεται το χέρι του όταν το φορτίο αυξάνεται.

Η ιδιοδεκτικότητα και ο νευρομυϊκός έλεγχος δεν αποκαθίστανται με μια ξεχωριστή «μαγική» τεχνική. Καλλιεργούνται μέσα από ποικίλες εμπειρίες κίνησης: μεταφορές βάρους, στήριξη του χεριού, αντιστάσεις, μικρές εξωτερικές διαταραχές, αλλαγές ταχύτητας και λειτουργικές δραστηριότητες. Το πρόγραμμα προχωρά από το προβλέψιμο στο λιγότερο προβλέψιμο και από το προστατευμένο περιβάλλον στις πραγματικές απαιτήσεις.

Πώς γίνεται η διάγνωση στην παραμόρφωση Haglund

Η διάγνωση αρχίζει από το ιστορικό. Χρειάζεται να να διερευνηθεί πότε εμφανίστηκε ο πόνος, αν προηγήθηκε αλλαγή στη δραστηριότητα ή στα υποδήματα, ποιες κινήσεις τον επιδεινώνουν και πώς συμπεριφέρεται η περιοχή τις ώρες μετά τη φόρτιση.

Κατά την κλινική εξέταση αξιολογούνται η ακριβής εντόπιση του πόνου, η παρουσία διόγκωσης, η κινητικότητα της ποδοκνημικής, η μυϊκή ισχύς και η ικανότητα εκτέλεσης άρσεων της πτέρνας.

Χρειάζεται επίσης να αποκλειστούν άλλες αιτίες πόνου, όπως η καταφυτική τενοντοπάθεια του Αχιλλείου χωρίς εμφανή παραμόρφωση Haglund, η επιφανειακή ή οπισθοπτερνική θυλακίτιδα, η μερική βλάβη του τένοντα και, σπανιότερα, μια οστική κάκωση ή άλλη παθολογική κατάσταση.

Η πλάγια ακτινογραφία μπορεί να απεικονίσει τη μορφολογία της πτέρνας, πιθανές οστικές προεξοχές και ασβεστώσεις. Ωστόσο, κανένας μεμονωμένος ακτινολογικός δείκτης δεν αποδεικνύει ότι η παραμόρφωση είναι η αιτία του πόνου.

Το υπερηχογράφημα ή η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται επιλεκτικά. Μπορεί να χρειαστούν όταν η διάγνωση παραμένει ασαφής, όταν υπάρχει υποψία σημαντικής βλάβης του τένοντα ή όταν η κλινική εξέλιξη δεν είναι η αναμενόμενη.

Ο ρόλος της φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης στην παραμόρφωση Haglund

Η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση δεν περιορίζεται στην παρατήρηση της οστικής προεξοχής. Στόχος της είναι να αποσαφηνίσει ποιος ιστός σχετίζεται περισσότερο με τα συμπτώματα, πόσο έχει επηρεαστεί η λειτουργία και ποιο επίπεδο φόρτισης μπορεί να ανεχθεί η περιοχή.

Αξιολογούνται η κινητικότητα της ποδοκνημικής, η ισχύς και η αντοχή των μυών της γαστροκνημίας, η ποιότητα της μονοποδικής στήριξης και η ικανότητα εκτέλεσης επαναλαμβανόμενων άρσεων της πτέρνας. Η σύγκριση των δύο κάτω άκρων μπορεί να προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες, χωρίς να σημαίνει ότι κάθε διαφορά αποτελεί παθολογικό εύρημα ή χρειάζεται διόρθωση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η συμπεριφορά των συμπτωμάτων μετά τη φόρτιση. Μια άσκηση μπορεί να είναι ανεκτή κατά την εκτέλεσή της, αλλά να προκαλέσει αισθητή επιδείνωση αργότερα ή την επόμενη ημέρα. Για αυτό η αξιολόγηση δεν αφορά μόνο τον πόνο της στιγμής, αλλά και την αντίδραση της περιοχής μέσα στον χρόνο.

Παράλληλα, εξετάζονται η βάδιση, η άνοδος και η κάθοδος σκάλας και, όταν χρειάζεται, το τρέξιμο ή οι κινήσεις του συγκεκριμένου αθλήματος. Αξιολογούνται επίσης τα υποδήματα, οι πρόσφατες αλλαγές στην προπόνηση και οι απαιτήσεις της εργασίας.

Ο στόχος δεν είναι να αναζητηθεί μια υποτιθέμενη «τέλεια ευθυγράμμιση». Το ανθρώπινο σώμα παρουσιάζει φυσιολογικές παραλλαγές και ασυμμετρίες. Κλινική σημασία έχουν κυρίως τα ευρήματα που συνδέονται με τον πόνο, τη μειωμένη ικανότητα φόρτισης και τον λειτουργικό περιορισμό.

Εξίσου σημαντική είναι η επαναξιολόγηση. Η μεταβολή του πόνου, της μυϊκής αντοχής και της λειτουργικής ικανότητας καθορίζει αν το θεραπευτικό φορτίο μπορεί να αυξηθεί, αν χρειάζεται να διατηρηθεί ή αν πρέπει προσωρινά να τροποποιηθεί. Ένα πρόγραμμα που δεν επανεξετάζεται κινδυνεύει να γίνει είτε υπερβολικά επιθετικό είτε υπερβολικά προστατευτικό.

Ποιος είναι ο ρόλος του πελματογραφήματος στην παραμόρφωση Haglund

Το πελματογράφημα μπορεί να λειτουργήσει συμπληρωματικά όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο τρόπος φόρτισης του πέλματος σχετίζεται με τα συμπτώματα ή επηρεάζει την κινητική στρατηγική του κάτω άκρου.

Η δυναμική καταγραφή αποτυπώνει την κατανομή των πελματιαίων πιέσεων κατά τη βάδιση. Μπορεί να αναδείξει διαφορές ανάμεσα στα δύο πόδια, μεταβολές στον χρόνο επαφής και στον τρόπο με τον οποίο το φορτίο μεταφέρεται από την πτέρνα προς το πρόσθιο τμήμα του πέλματος.

Τα δεδομένα αυτά δεν αποτελούν αυτόνομη διάγνωση. Το πελματογράφημα δεν μπορεί να αποδείξει ότι ένας συγκεκριμένος τρόπος φόρτισης προκάλεσε την παραμόρφωση Haglund ή τον πόνο. Επίσης, μια απόκλιση από τον μέσο όρο δεν σημαίνει υποχρεωτικά παθολογία.

Η αξία του βρίσκεται στη σύνδεση των μετρήσεων με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τη λειτουργική αξιολόγηση. Όταν τα ευρήματα συγκλίνουν, μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή κατάλληλου υποδήματος ή στη διαμόρφωση μιας εξατομικευμένης παρέμβασης στη φόρτιση του πέλματος.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος με παραμόρφωση Haglund χρειάζεται ορθωτικά πέλματα. Η απόφαση χρειάζεται να βασίζεται σε σαφή κλινική ένδειξη και όχι μόνο σε μια ψηφιακή απεικόνιση πιέσεων. Το μηχάνημα καταγράφει δεδομένα. Η ερμηνεία τους παραμένει κλινικό έργο.

Η συμβολή της φυσικοθεραπείας στην παρμόρφωση Haglund

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί βασική επιλογή συντηρητικής αντιμετώπισης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει καταφυτική τενοντοπάθεια του Αχιλλείου. Δεν μπορεί να εξαφανίσει την οστική προεξοχή. Μπορεί, όμως, να μειώσει την ερεθιστικότητα της περιοχής, να βελτιώσει την ικανότητα του τένοντα να δέχεται φορτία και να υποστηρίξει τη σταδιακή επιστροφή στις καθημερινές ή αθλητικές δραστηριότητες.

Το πρόγραμμα διαμορφώνεται σύμφωνα με τη διάρκεια και την ένταση των συμπτωμάτων, τη λειτουργική ικανότητα και τις απαιτήσεις του κάθε ανθρώπου. Συνήθως περιλαμβάνει εκπαίδευση για τη διαχείριση της φόρτισης, προσωρινή προσαρμογή ορισμένων δραστηριοτήτων, αξιολόγηση των υποδημάτων και προοδευτική θεραπευτική άσκηση.

Μια μικρή ανύψωση της πτέρνας μπορεί να περιορίσει προσωρινά τη συμπίεση στην κατάφυση. Παπούτσια με μαλακότερο ή ανοικτό πίσω μέρος μπορούν επίσης να μειώσουν την άμεση τριβή. Πρόκειται για μέσα ελέγχου των συμπτωμάτων και όχι υποχρεωτικά για μόνιμες λύσεις.

Οι τεχνικές κινητοποίησης και η θεραπεία των μαλακών μορίων μπορεί να χρησιμοποιηθούν υποστηρικτικά, όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη. Δεν αντικαθιστούν, όμως, τη σταδιακή επαναφόρτιση. Αντίστοιχα, οι παθητικές θεραπείες δεν θα πρέπει να αποτελούν τον μοναδικό πυρήνα της αποκατάστασης.

Θεραπευτική άσκηση για την παραμόρφωση Haglund

Η θεραπευτική άσκηση δεν είναι απλώς ένας συνδυασμός διατάσεων και ενδυνάμωσης. Στην καταφυτική τενοντοπάθεια χρειάζεται προσεκτική επιλογή του φορτίου και του εύρους κίνησης, επειδή η έντονη ραχιαία κάμψη μπορεί να αυξήσει τη συμπίεση του τένοντα στην πτέρνα.

Στα αρχικά στάδια επιλέγονται συνήθως άρσεις πτέρνας σε επίπεδο έδαφος, χωρίς η φτέρνα να κατεβαίνει χαμηλότερα από το επίπεδο των δακτύλων. Αν τα συμπτώματα είναι περισσότερο ερεθισμένα, η έναρξη μπορεί να γίνει από καθιστή θέση ή με ισομετρικές συσπάσεις, ώστε το ερέθισμα να παραμένει ανεκτό.

Στη συνέχεια μπορούν να αυξάνονται προοδευτικά:

• η αντίσταση
• ο αριθμός των επαναλήψεων
• το εύρος κίνησης
• η ταχύτητα εκτέλεσης
• η μετάβαση από τα δύο πόδια στο ένα
• οι απαιτήσεις ισορροπίας και κινητικού ελέγχου
• η ελαστική και πλειομετρική φόρτιση, όταν απαιτείται

Νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν ότι, τουλάχιστον στην αρχική αποκατάσταση της καταφυτικής τενοντοπάθειας, ένα πρόγραμμα που περιορίζει τη συμπίεση του τένοντα μπορεί να βελτιώσει περισσότερο τον πόνο και τη λειτουργία από ασκήσεις που επιβάλλουν από νωρίς μεγάλη ραχιαία κάμψη.

Αυτό δεν σημαίνει ότι το πλήρες εύρος κίνησης πρέπει να αποφεύγεται μόνιμα. Επανεισάγεται σταδιακά, όταν η περιοχή έχει αποκτήσει καλύτερη ανοχή και όταν οι λειτουργικές απαιτήσεις του ανθρώπου το καθιστούν αναγκαίο.

Οι έντονες διατάσεις της γάμπας δεν είναι πάντοτε κατάλληλες στην οξεία ή ιδιαίτερα ερεθισμένη φάση. Αν αυξάνουν τον πόνο στην κατάφυση, χρειάζονται τροποποίηση. Η αίσθηση έντονου τραβήγματος δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη ότι η άσκηση είναι αποτελεσματική.

Η επιστροφή στο τρέξιμο ή σε ένα απαιτητικό άθλημα δεν καθορίζεται μόνο από το πόσες εβδομάδες πέρασαν. Προϋποθέτει επαρκή μυϊκή ισχύ, αντοχή στις επαναλαμβανόμενες άρσεις της πτέρνας, ικανότητα διαχείρισης ταχύτερων φορτίσεων και αποδεκτή αντίδραση των συμπτωμάτων μετά την προπόνηση.

Πότε εξετάζεται η χειρουργική αντιμετώπιση στην παραμόρφωση Haglund

Η χειρουργική επέμβαση εξετάζεται όταν τα συμπτώματα παραμένουν σοβαρά και περιοριστικά παρά την εφαρμογή ενός ολοκληρωμένου και επαρκούς σε διάρκεια προγράμματος συντηρητικής αντιμετώπισης, συνήθως για τουλάχιστον έξι μήνες.

Ανάλογα με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα, η επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει αφαίρεση της οστικής προεξοχής, καθαρισμό του παθολογικού τμήματος του τένοντα και, όταν απαιτείται, επανακαθήλωσή του.

Η απόφαση δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στο μέγεθος της προεξοχής. Χρειάζεται να συνεκτιμώνται η ένταση των συμπτωμάτων, ο λειτουργικός περιορισμός, η κατάσταση του Αχιλλείου τένοντα και η ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία.

Ένα εύρημα που χρειάζεται κλινική ερμηνεία

Η παραμόρφωση Haglund δεν είναι απλώς ένα «κόκαλο που πρέπει να φύγει». Ούτε κάθε πόνος στο πίσω μέρος της πτέρνας οφείλεται σε αυτή. Η ουσιαστική αντιμετώπιση αρχίζει από τη σωστή διαφοροδιάγνωση και συνεχίζεται με προσεκτική διαχείριση των φορτίων.

Η φυσικοθεραπεία και η εξατομικευμένη θεραπευτική άσκηση μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση των συμπτωμάτων και στην επανάκτηση της λειτουργικότητας, χωρίς να είναι απαραίτητη η αλλαγή της οστικής μορφολογίας.

Χρειάζονται, όμως, χρόνος, προοδευτικότητα και τακτική επαναξιολόγηση.

Ο τένοντας δεν ανταποκρίνεται καλά ούτε στην πλήρη ακινησία ούτε στη βιαστική φόρτιση.

Η ισορροπία ανάμεσα στην προστασία και στη σταδιακή επαναφορά του φορτίου είναι το ουσιαστικό θεραπευτικό έργο.

Στο Φυσικοθεραπευτήριο “Ε.Γεωργακόπουλος” στον Πειραιά έχουμε την γνώση, την εμπειρία και τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό για την φροντίδα των ανθρώπων με παραμόρφωση Haglund.

Γιατί τα οιστρογόνα επηρεάζουν το μυοσκελετικό σύστημα;

Τα οιστρογόνα δεν δρουν μόνο στο αναπαραγωγικό σύστημα. Υποδοχείς οιστρογόνων υπάρχουν σε πολλούς ιστούς, όπως οστά, μύες, τένοντες, συνδέσμους, αρθρικός χόνδρος και νευρικό σύστημα. Γι’ αυτό η απότομη ή σταδιακή μείωσή τους κατά την περιεμμηνόπαυση και την εμμηνόπαυση μπορεί να επηρεάσει την αντοχή, την ελαστικότητα, τον μεταβολισμό και την ικανότητα αποκατάστασης των ιστών.

Στα οστά, η μείωση των οιστρογόνων επιταχύνει την οστική απώλεια. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που η οστεοπενία και η οστεοπόρωση γίνονται συχνότερες μετά την εμμηνόπαυση. Σύγχρονα δεδομένα αναφέρουν ότι η οστική πυκνότητα μπορεί να μειωθεί σημαντικά στα πρώτα χρόνια μετά την τελευταία έμμηνο ρύση, ιδιαίτερα στη σπονδυλική στήλη.

Στους μύες, η εμμηνόπαυση σχετίζεται με τη μείωση μυϊκής μάζας, της μυϊκής ποιότητας και της νευρομυϊκής απόδοσης. Η γυναίκα μπορεί να νιώθει ότι κουράζεται πιο εύκολα, ότι χάνει δύναμη ή ότι το σώμα της δεν ανταποκρίνεται όπως παλαιότερα. Αυτό δεν είναι απλώς «ηλικία». Είναι αλληλεπίδραση ηλικίας, ορμονών, φυσικής δραστηριότητας, ύπνου, διατροφής και συνολικής υγείας.

Στους τένοντες και στους συνδέσμους, η πτώση των οιστρογόνων μπορεί να επηρεάσει τη σύνθεση και την οργάνωση του κολλαγόνου, την αιμάτωση και τη μηχανική αντοχή των ιστών. Έτσι, ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν πιο εύκολα τενοντοπάθειες, ενοχλήσεις στον ώμο, στον αχίλλειο τένοντα, στον αγκώνα ή στο πέλμα, ακόμη και χωρίς κάποιον μεγάλο τραυματισμό.

Ποια είναι όμως η παθοφυσιολογία του μυοσκελετικού συνδρόμου εμμηνόπαυσης;

Η παθοφυσιολογία του μυοσκελετικού συνδρόμου της εμμηνόπαυσης είναι πολυπαραγοντική. Δεν πρόκειται για μία απλή φλεγμονή ούτε για μία απλή φθορά. Είναι μία αλλαγή στο εσωτερικό περιβάλλον των ιστών.

Η μείωση των οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση προφλεγμονωδών μηχανισμών, μεταβολές στον μεταβολισμό του κολλαγόνου, μείωση της οστικής ανακατασκευής υπέρ της οστικής απώλειας, αλλαγές στη μυϊκή πρωτεϊνοσύνθεση και αυξημένη ευαισθησία του νευρικού συστήματος στον πόνο. Πρόσφατες ανασκοπήσεις επισημαίνουν ότι η εμμηνόπαυση μπορεί να επηρεάσει τη δομή και τη λειτουργία οστών, μυών, τενόντων και συνδέσμων, αυξάνοντας την πιθανότητα πόνου, απώλειας λειτουργικότητας και μειωμένης αντοχής στη φόρτιση.

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο είναι ότι πολλές γυναίκες αναφέρουν μυοσκελετικό πόνο χωρίς εμφανή δομική βλάβη στις απεικονιστικές εξετάσεις. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο πόνος είναι «φανταστικός». Σημαίνει ότι ο πόνος δεν εξηγείται πάντα με απλούς μηχανικούς όρους. Το νευρικό σύστημα, η ορμονική κατάσταση, ο ύπνος, η κόπωση, το στρες και η φλεγμονώδης δραστηριότητα μπορούν να επηρεάσουν το κατώφλι πόνου.

Ποια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν;

Τα συμπτώματα μπορεί να ξεκινήσουν στην περιεμμηνόπαυση, δηλαδή αρκετά πριν την οριστική διακοπή της περιόδου. Συχνά εμφανίζονται σταδιακά και μπορεί να αποδοθούν λανθασμένα μόνο στην ηλικία, στην καθιστική ζωή ή στην «κούραση».

Συχνά συμπτώματα είναι:

1. Πόνος σε πολλές αρθρώσεις, συχνά χωρίς έντονο οίδημα.
2. Πρωινή δυσκαμψία ή αίσθημα «πιασίματος».
3. Πόνος στον αυχένα, στους ώμους, στη μέση ή στα ισχία.
4. Τενοντοπάθειες ή ενοχλήσεις σε περιοχές που φορτίζονται καθημερινά.
5. Μυϊκή αδυναμία ή αίσθηση μειωμένης αντοχής.
6. Απώλεια ισορροπίας ή αίσθημα μειωμένης σωματικής εμπιστοσύνης.
7. Αύξηση πόνου μετά από δραστηριότητες που παλαιότερα ήταν καλά ανεκτές.

Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι μεγάλο ποσοστό γυναικών μέσης ηλικίας εμφανίζει μυοσκελετικά συμπτώματα κατά την περιεμμηνόπαυση και μετά την εμμηνόπαυση. Η αρχική περιγραφή του συνδρόμου αναφέρει ότι έως και 70% των γυναικών μέσης ηλικίας μπορεί να εμφανίσουν σχετιζόμενα μυοσκελετικά συμπτώματα, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό έχει έντονα συμπτώματα ή απουσία σαφών δομικών ευρημάτων.

Διαφορική διάγνωση: τι πρέπει να αποκλειστεί

Το μυοσκελετικό σύνδρομο της εμμηνόπαυσης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως εύκολη ετικέτα για κάθε πόνο.

Η σωστή κλινική αξιολόγηση είναι απαραίτητη.

Χρειάζεται να αποκλειστούν ή να συνεκτιμηθούν καταστάσεις όπως φλεγμονώδεις ρευματοπάθειες, θυρεοειδοπάθειες, ανεπάρκεια βιταμίνης D, οστεοπόρωση, νευρολογικές πιέσεις, τενοντοπάθειες μηχανικής αιτιολογίας, ινομυαλγία, μεταβολικοί παράγοντες και φαρμακευτικές επιδράσεις.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν υπάρχει έντονο οίδημα άρθρωσης, νυχτερινός πόνος που δεν αλλάζει με τη θέση, ανεξήγητη απώλεια βάρους, πυρετός, νευρολογική αδυναμία ή ιστορικό κακοήθειας.

Εκεί η ιατρική διερεύνηση προηγείται.

Πότε χρειάζεται να ζητήσει βοήθεια μια γυναίκα

Μια γυναίκα δεν χρειάζεται να περιμένει μέχρι ο πόνος να γίνει έντονος ή χρόνιος για να ζητήσει αξιολόγηση. Όταν η δυσκαμψία, η μυϊκή αδυναμία, οι πόνοι στις αρθρώσεις ή η μειωμένη αντοχή αρχίζουν να επηρεάζουν την εργασία, την άσκηση, τον ύπνο ή την καθημερινή της αυτονομία, η έγκαιρη παρέμβαση έχει αξία.

Η σωστή αξιολόγηση μπορεί να ξεχωρίσει αν τα συμπτώματα σχετίζονται κυρίως με μηχανική επιβάρυνση, ορμονικές αλλαγές, οστική υγεία, τενοντοπάθεια ή άλλη παθολογία που χρειάζεται ιατρική διερεύνηση.

Τι μας δείχνει η γωνία Cobb και τι δεν μπορεί να μας δείξει

Η γωνία Cobb μάς δίνει μια απαραίτητη πληροφορία. Χωρίς αυτήν, η παρακολούθηση της σκολίωσης θα ήταν ασαφής. Ειδικά στην εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση, όπου το παιδί βρίσκεται ακόμη σε φάση ανάπτυξης, η μεταβολή της γωνίας Cobb έχει μεγάλη σημασία. Η ηλικία, η σκελετική ωρίμανση, το μέγεθος της καμπύλης και ο ρυθμός εξέλιξης είναι παράγοντες που επηρεάζουν την κλινική απόφαση.

Οι διεθνείς οδηγίες SOSORT για τη συντηρητική αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς σκολίωσης δίνουν ιδιαίτερη σημασία στον συνδυασμό αυτών των παραμέτρων. 

Αλλά η ακτινογραφία δείχνει το σώμα σε μια συγκεκριμένη στιγμή. Δε μας δείχνει πάντα πώς στέκεται το παιδί όταν κουράζεται. Δε μας δείχνει πώς λειτουργεί ο θώρακας κατά τη διάρκεια της αναπνοής.

Δε μας δείχνει αν η λεκάνη συμμετέχει σε ένα αντισταθμιστικό μοτίβο. Δε μας δείχνει αν ο κορμός έχει καλό νευρομυϊκό έλεγχο. Δε μας δείχνει αν ο άνθρωπος φοβάται να κινηθεί ή αν έχει αρχίσει να βλέπει το σώμα του σαν κάτι «λάθος».

Εκεί αρχίζει η σημασία της λειτουργικής αξιολόγησης.

Η λειτουργική αξιολόγηση δεν έρχεται να αντικαταστήσει την ιατρική διάγνωση. Έρχεται να συμπληρώσει την εικόνα. Να δει αυτό που δε χωράει πάντα σε μια μέτρηση.

Γιατί δύο παιδιά με την ίδια γωνία Cobb μπορεί να έχουν τελείως διαφορετική λειτουργική εικόνα. Το ένα μπορεί να έχει καλή κινητικότητα, καλή αναπνευστική συμμετοχή και ικανοποιητικό έλεγχο του κορμού.

Το άλλο μπορεί να παρουσιάζει μεγαλύτερη ασυμμετρία, δυσκολία στην αυτοδιόρθωση, κόπωση στη στάση ή έντονες αντισταθμίσεις στην κίνηση.

Ο ίδιος αριθμός, διαφορετικό σώμα. Και αυτό στην κλινική πράξη έχει μεγάλη σημασία.

Η σκολίωση δεν είναι μόνο πλάγια απόκλιση

Πολλές φορές η σκολίωση περιγράφεται απλά ως «στράβωμα» της σπονδυλικής στήλης. Αυτή η περιγραφή είναι φτωχή. Και συχνά άδικη.

Η σκολίωση είναι μια τρισδιάστατη μεταβολή της σπονδυλικής στήλης και του κορμού. Δεν αφορά μόνο το μετωπιαίο επίπεδο, δηλαδή την πλάγια κύρτωση. Αφορά και τη στροφή των σπονδύλων, τη θέση του θώρακα, τη λεκάνη, την αναπνοή, την ισορροπία και τον τρόπο με τον οποίο το σώμα οργανώνει τη στάση του στον χώρο.

Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι δεν αξιολογούμε μόνο την εικόνα της πλάτης.

Αξιολογούμε τη συνολική οργάνωση του σώματος.

Πώς στέκεται ο άνθρωπος;

Πώς μεταφέρει το βάρος του;

Πώς κινείται ο κορμός;

Πώς συμμετέχει η αναπνοή;

Μπορεί να αντιληφθεί την ασυμμετρία του;

Μπορεί, με σωστή καθοδήγηση, να διορθώσει ενεργητικά τη στάση του;

Αυτές οι ερωτήσεις είναι ουσιαστικές. Γιατί η θεραπευτική προσέγγιση δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στο σχήμα της καμπύλης, αλλά και στη λειτουργία του ανθρώπου που τη φέρει.

Τι περιλαμβάνει μια λειτουργική αξιολόγηση

Η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση στη σκολίωση χρειάζεται χρόνο, παρατήρηση και κλινική σκέψη. Δεν είναι μια γρήγορη ματιά στον καθρέφτη.

Περιλαμβάνει την παρατήρηση της στάσης σε όρθια θέση, τη θέση της κεφαλής, των ώμων, του θώρακα και της λεκάνης. Περιλαμβάνει την αξιολόγηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης, της συμμετρίας του κορμού, της αναπνευστικής λειτουργίας και της μυϊκής ενεργοποίησης. Εξετάζει επίσης τον τρόπο με τον οποίο το σώμα φορτίζεται, ισορροπεί και προσαρμόζεται στην κίνηση.

Ένα πολύ σημαντικό κομμάτι είναι η ικανότητα αυτοδιόρθωσης. Δηλαδή το αν ο άνθρωπος μπορεί, με κατάλληλη καθοδήγηση, να αντιληφθεί το μοτίβο της σκολίωσης και να οργανώσει μια πιο λειτουργική θέση. Αυτό δε γίνεται με πίεση, ούτε με φόβο. Γίνεται με εκπαίδευση, επανάληψη και σωστή θεραπευτική σχέση.

Εδώ εντάσσονται και οι φυσικοθεραπευτικές ειδικές ασκήσεις για τη σκολίωση, γνωστές διεθνώς ως Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises. Πρόκειται για εξειδικευμένη θεραπευτική άσκηση, η οποία δεν έχει τη λογική της γενικής γυμναστικής. Στόχος της είναι η καλύτερη τρισδιάστατη οργάνωση του κορμού, η αυτοδιόρθωση, η αναπνευστική συμμετοχή, ο νευρομυϊκός έλεγχος και η μεταφορά αυτής της νέας οργάνωσης στην καθημερινότητα.

Η διάγνωση χρειάζεται ακρίβεια

Η διάγνωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου δε βασίζεται συνήθως σε μία μόνο εξέταση. Ιδιαίτερα στη νευρική μορφή, η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση.

Ο φυσικοθεραπευτής και ο ιατρός χρειάζεται να εξετάσουν το ιστορικό, την έναρξη των συμπτωμάτων, τις θέσεις που τα επιδεινώνουν, τη λειτουργία του αυχένα, του ώμου και της ωμοπλάτης, τη μυϊκή ισχύ, την αισθητικότητα και την αντοχή του άνω άκρου.

Εξίσου σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση. Πόνος, μούδιασμα ή αδυναμία στο χέρι μπορεί να οφείλονται και σε άλλες καταστάσεις, όπως αυχενική ριζοπάθεια, πίεση περιφερικού νεύρου, παθήσεις του ώμου ή μυοπεριτονιακό πόνο.

Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου

Η φυσικοθεραπεία έχει σημαντικό ρόλο στη φροντίδα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου και ιδιαίτερα στη νευρική μορφή.

Ο στόχος δεν είναι απλώς να «χαλαρώσει» ένας μυς ή να γίνει μια γενική διάταση. Ο στόχος είναι να αποκατασταθεί η λειτουργική σχέση ανάμεσα στον αυχένα, τη θωρακική μοίρα, την κλείδα, την πρώτη πλευρά, την ωμοπλάτη και το άνω άκρο.

Η περιοχή αυτή λειτουργεί σαν ένα σύστημα. Αν η θωρακική μοίρα είναι δύσκαμπτη, αν η ωμοπλάτη δεν κινείται σωστά, αν οι μύες της πρόσθιας επιφάνειας του θώρακα έχουν αυξημένη τάση ή αν το άνω άκρο φορτίζεται χωρίς καλό έλεγχο, η θωρακική έξοδος μπορεί να δεχθεί μεγαλύτερη μηχανική επιβάρυνση.

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ξεκινά πάντα από την αξιολόγηση. Δεν υπάρχουν ίδιες ασκήσεις για όλους. Άλλος ασθενής χρειάζεται περισσότερη κινητικότητα, άλλος καλύτερο έλεγχο της ωμοπλάτης, άλλος προοδευτική ενδυνάμωση, άλλος τροποποίηση των καθημερινών ή επαγγελματικών του φορτίων.

Πότε χρειάζεται να ζητήσουν οι γονείς αξιολόγηση;

Ένα παιδί που περπατά στις μύτες χρειάζεται να αξιολογηθεί όταν η εικόνα επιμένει μετά τα πρώτα χρόνια ζωής, όταν εμφανίζεται στο μεγαλύτερο μέρος της βάδισης ή όταν οι γονείς παρατηρούν ότι δεν μπορεί εύκολα να κατεβάσει τις φτέρνες στο έδαφος.

Χρειάζεται επίσης έλεγχο όταν παρουσιάζονται πόνος στα κάτω άκρα, αίσθημα κόπωσης, συχνές πτώσεις, δυσκολία στο τρέξιμο και στο παιχνίδι ή περιορισμός στη συμμετοχή σε δραστηριότητες που αντιστοιχούν στην ηλικία του.

Υπάρχουν και ορισμένα στοιχεία που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Εάν το παιδί περπατά στις μύτες μόνο από τη μία πλευρά, εάν άρχισε να το κάνει ξαφνικά ενώ πριν περπατούσε με πλήρη επαφή της πτέρνας, εάν υπάρχει εμφανής αδυναμία, ασυμμετρία, απώλεια κινητικών δεξιοτήτων ή κάποιο άλλο νευρολογικό εύρημα, τότε η περαιτέρω ιατρική διερεύνηση είναι απαραίτητη.

Τι περιλαμβάνει η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση;

Η εξέταση ξεκινά από τη συζήτηση με την οικογένεια.

1. Από πότε παρατηρείται η βάδιση στις μύτες;
2. Είναι συνεχής ή εμφανίζεται περισσότερο όταν το παιδί είναι ξυπόλυτο, ενθουσιασμένο ή κουρασμένο;
3. Μπορεί να σταθεί με ολόκληρο το πέλμα στο έδαφος; Παραπονείται για πόνο ή αποφεύγει συγκεκριμένες δραστηριότητες;

Στη συνέχεια αξιολογούνται η στάση και η βάδιση, η ισορροπία, η μυϊκή λειτουργία, ο έλεγχος των κάτω άκρων και η συμμετρία της κίνησης. Ένα ουσιαστικό μέρος της αξιολόγησης είναι η μέτρηση της κινητικότητας της ποδοκνημικής άρθρωσης, ιδιαίτερα της ραχιαίας κάμψης, δηλαδή της δυνατότητας του πέλματος να κινηθεί προς την κνήμη.

Η μέτρηση χρειάζεται να γίνεται με σταθερό και συγκρίσιμο τρόπο, τόσο με το γόνατο σε έκταση όσο και με το γόνατο σε κάμψη. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να εκτιμηθεί εάν υπάρχει περιορισμός που σχετίζεται με τη γαστροκνημία ή τον Αχίλλειο τένοντα και εάν το παιδί μπορεί να φέρει την πτέρνα σε λειτουργική επαφή με το έδαφος. Η πρόσφατη επιστημονική συναίνεση θεωρεί ιδιαίτερα σημαντική αυτή τη συστηματική μέτρηση. 

Επίσης, είναι σημαντικό να παρατηρηθεί πώς το παιδί κινείται στον χώρο, πώς ανεβαίνει και κατεβαίνει, πώς ισορροπεί, πώς τρέχει και πώς ανταποκρίνεται στο παιχνίδι.

Χρειάζονται όλα τα παιδιά φυσικοθεραπεία;

Όχι. Ένα παιδί με ιδιοπαθή βάδιση στις μύτες, το οποίο δεν έχει πόνο, δεν παρουσιάζει περιορισμό στην ποδοκνημική άρθρωση και λειτουργεί χωρίς δυσκολίες, δε χρειάζεται υποχρεωτικά θεραπεία μόνο και μόνο επειδή το βάδισμά του φαίνεται διαφορετικό.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, επειδή οι γονείς συχνά αισθάνονται ότι πρέπει οπωσδήποτε να «διορθώσουν» το παιδί. Όμως η θεραπεία δεν έχει νόημα όταν ξεκινά μόνο για να εξαφανίσει μια εικόνα που δε δημιουργεί πρόβλημα.

Η παρέμβαση έχει θέση όταν υπάρχει σύμπτωμα ή πραγματική λειτουργική ανάγκη.

Πώς μπορεί να βοηθήσει η φυσικοθεραπεία;

Όταν η συντηρητική αντιμετώπιση κρίνεται κατάλληλη, η φυσικοθεραπεία οργανώνεται γύρω από τις ανάγκες του συγκεκριμένου παιδιού. Δεν υπάρχει ένα ίδιο πρόγραμμα για όλους, όπως δεν υπάρχει και ένα ίδιο παιδί πίσω από κάθε βάδιση στις μύτες.

Ανάλογα με την αξιολόγηση, η παρέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει ασκήσεις για τη διατήρηση ή τη βελτίωση της κινητικότητας της ποδοκνημικής, ενδυνάμωση των μυών που βοηθούν στον έλεγχο του πέλματος, δραστηριότητες ισορροπίας και συντονισμού, καθώς και λειτουργική εκπαίδευση της βάδισης.

Η θεραπεία μπορεί να περάσει μέσα από παιχνίδια, βάδιση σε διαφορετικές επιφάνειες, μικρές προκλήσεις ισορροπίας, καθίσματα, αλλαγές κατεύθυνσης και δραστηριότητες που το βοηθούν να αισθανθεί καλύτερα το πέλμα και την πτέρνα του κατά την κίνηση.

Σε παιδιά με πιο σαφή περιορισμό της κινητικότητας, η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί, ανάλογα με την κλινική εκτίμηση, να συμπεριλάβει νάρθηκες ημέρας ή νύχτας ή διαδοχικές εφαρμογές γύψου διόρθωσης. Η διεθνής πρακτική τοποθετεί τη μη χειρουργική αντιμετώπιση ως πρώτη επιλογή όταν το παιδί χρειάζεται θεραπεία. 

Η θεραπευτική σχέση ως ασφαλές πεδίο

Στην κατάθλιψη, ο άνθρωπος συχνά απομονώνεται. Όχι πάντα επειδή δεν θέλει τους άλλους. Συχνά επειδή νιώθει ότι δεν μπορεί να εξηγήσει αυτό που του συμβαίνει, ή επειδή φοβάται ότι θα κουράσει,  ή επειδή έχει ήδη ακούσει αρκετές βιαστικές συμβουλές.

Η θεραπευτική σχέση μπορεί να προσφέρει έναν χώρο διαφορετικό. Έναν χώρο όπου δεν χρειάζεται να αποδείξει ότι πονά. Δεν χρειάζεται να είναι δυνατός. Δεν χρειάζεται να δικαιολογηθεί. Μέσα στην ψυχοθεραπεία, η σιωπή μπορεί να έχει θέση. Η θλίψη μπορεί να ακουστεί χωρίς να διορθωθεί αμέσως. Η δυσκολία μπορεί να αποκτήσει λόγο, μορφή και νόημα.

Αυτό από μόνο του είναι σημαντικό. Γιατί ο άνθρωπος που βιώνει κατάθλιψη δεν υποφέρει μόνο από τα συμπτώματα. Υποφέρει συχνά και από την αίσθηση ότι πρέπει να τα κρύψει.

Η Gestalt ματιά στην κατάθλιψη

Η ψυχοθεραπεία Gestalt δίνει ιδιαίτερη έμφαση στην επίγνωση, στην παρούσα εμπειρία, στο σώμα και στη σχέση. Δεν βλέπει τον άνθρωπο ως μια λίστα συμπτωμάτων. Τον βλέπει μέσα στο πεδίο της ζωής του. Στις σχέσεις του, στις ανάγκες του, στις διακοπές της επαφής του, στους τρόπους που έμαθε να προσαρμόζεται για να επιβιώσει.

Μέσα από αυτή την οπτική, η κατάθλιψη μπορεί να ιδωθεί και ως μια απώλεια ζωντανής επαφής. Ο άνθρωπος μπορεί να έχει απομακρυνθεί από τις ανάγκες του, από την επιθυμία του, από τον θυμό του, από τη χαρά του, από την αίσθηση ότι έχει επιλογή.

Η Gestalt προσέγγιση δεν βιάζεται να «διορθώσει» τον άνθρωπο. Τον προσκαλεί πρώτα να δει.

Να παρατηρήσει τι νιώθει τώρα. Πού νιώθει στο σώμα την δυσφορία. Πού σταματά. Πού αποσύρεται. Πού λέει ναι ενώ μέσα του υπάρχει όχι. Πού κρατά κάτι που δεν αντέχει άλλο να κρατά.

Και πολλές φορές, η αλλαγή αρχίζει ακριβώς εκεί. Όχι επειδή κάποιος έδωσε μια οδηγία. Αλλά επειδή ο άνθρωπος άρχισε να βλέπει τον εαυτό του με λιγότερη σκληρότητα και περισσότερη αλήθεια.

Το σώμα μέσα στην κατάθλιψη

Η κατάθλιψη δεν κατοικεί μόνο στη σκέψη. Κατοικεί και στο σώμα. Στο βάρος στο στήθος. Στην αίσθηση εξάντλησης. Στον ύπνο που δεν ξεκουράζει. Στην κίνηση που γίνεται αργή. Στη δυσκολία να πάρει κανείς βαθιά ανάσα.

Στην ψυχοθεραπεία, το σώμα δεν είναι κάτι δευτερεύον. Είναι μέρος της εμπειρίας. Ο τρόπος που ο άνθρωπος στέκεται, αναπνέει, σφίγγεται, χαμηλώνει το βλέμμα ή παγώνει, μπορεί να φέρει πολύτιμες πληροφορίες.

Όταν ο άνθρωπος αρχίζει να ακούει το σώμα του, μπορεί σταδιακά να αναγνωρίζει πιο νωρίς την εσωτερική του κατάσταση. Να καταλαβαίνει πότε πιέζεται, πότε αποσύρεται, πότε ξεπερνά τα όριά του, πότε χρειάζεται φροντίδα.

Ψυχοθεραπεία και πρόληψη υποτροπής

Η ψυχοθεραπεία δεν αφορά μόνο τη μείωση των συμπτωμάτων. Αφορά και την πρόληψη. Την ικανότητα του ανθρώπου να αναγνωρίζει νωρίτερα τα σημάδια επιβάρυνσης. Να ζητά βοήθεια πριν φτάσει στην κατάρρευση. Να σχετίζεται με τον εαυτό του με λιγότερη ενοχή και περισσότερη ευθύνη.

Πρόσφατες μελέτες των τελευταίων ετών δείχνουν ότι οι ψυχολογικές παρεμβάσεις μπορούν να βοηθήσουν όχι μόνο στη θεραπεία, αλλά και στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής σε ανθρώπους που βρίσκονται σε αυξημένη ευαλωτότητα.

Αυτό είναι σημαντικό. Γιατί η ψυχοθεραπεία δεν είναι μόνο χώρος για τότε που όλα έχουν γίνει δύσκολα. Μπορεί να είναι και χώρος ενίσχυσης, πρόληψης, αυτογνωσίας και καλύτερης σχέσης με τη ζωή.