Το σύνδρομο διαμερίσματος εμφανίζεται όταν η πίεση στους ιστούς μέσα σε ένα διαμέρισμα υπερβαίνει την πίεση διάχυσης της αρτηριακής παροχής, με αποτέλεσμα την ισχαιμία στους μύες και τα νεύρα του διαμερίσματος. Η αιτιολογία ποικίλλει ωστόσο, συνήθως σχετίζεται με οξύ τραύμα ή σύνδρομο υπερβολικής χρήσης.
Στην κνήμη, αυτό μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε από τα τέσσερα διαμερίσματα: πρόσθιο, πλάγιο, επιφανειακό οπίσθιο ή βαθύ οπίσθιο. Το σύνδρομο διαμερίσματος μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλα μέρη του σώματος, όπως στον μηρό, το αντιβράχιο, το χέρι και τον καρπό.
Οι μύες του πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος περιλαμβάνουν τον πρόσθιο κνημιαίο, τον εκτείνοντα των δακτύλων, τον εκτείνοντα του μεγάλου δακτύλου και τον περονιαίο τρίτο. Γενικά, οι μύες αυτοί είναι υπεύθυνοι για τη ραχιαία κάμψη και συμμετέχουν στην ανάσπαση έξω και έσω χείλους της υπαστραγαλικής άρθρωσης.
Αιτιολογία
Το τραύμα αποτελεί την πιο συχνή αιτιολογία του συνδρόμου του πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος. Άλλες αιτίες του συνδρόμου πρόσθιου διαμερίσματος της κνήμης μπορεί να ποικίλουν σημαντικά. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τραύμα (αμβλύ ή διεισδυτικό τραύμα, κάταγμα, αιμορραγία, εγκαύματα), μολυσματικές αιτίες (τετανία, μυοσίτιδα), νευρογενείς αιτίες (σπασμοί), τοξικολογικές αιτίες (δηλητηρίαση, κατάχρηση ναρκωτικών ή αλκοόλ με αποτέλεσμα το κώμα, κατάχρηση ανδρογόνων στεροειδών), νεφρικές αιτίες (μειωμένη ωσμωτικότητα ορού), μυοσκελετικές αιτίες (ρήξη των μυών του πρόσθιου διαμερίσματος, καθημερινή δραστηριότητα, μυϊκή υπερτροφία, έντονη άσκηση, χρόνια επαναλαμβανόμενη άσκηση), αυτοάνοσες αιτίες (αγγειίτιδα), αγγειακές αιτίες (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αιμορραγία), ραβδομυόλυση και μετα-ισχαιμικό οίδημα.
Το σύνδρομο του πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος μπορεί επίσης να προκύψει ως επιπλοκή ορθοπεδικών επεμβάσεων και μπορεί να οφείλεται σε μετεγχειρητική αιμορραγία, μυϊκό οίδημα ή σφιχτό κλείσιμο των περιτονιών.
Επιδημιολογία
Το κάταγμα της κνήμης αποτελεί την πιο συχνή αιτία συνδρόμου διαμερίσματος, καθώς αντιστοιχεί στο 12% των περιπτώσεων.
Το χρόνιο σύνδρομο πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος λόγω καταπόνησης είναι μια σχετικά κοινή αιτία πόνου στα πόδια των αθλητών, με ποσοστά που κυμαίνονται από 27% έως 33%.
Παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τους αθλητές που ασχολούνται με τρέξιμο. Επίσης, τα ελλείμματα της περιτονίας εμφανίζονται στο 40% των αθλητών σε σύγκριση με το 5% των ασυμπτωματικών ατόμων. Τα συμπτώματα συχνά εμφανίζονται και στα δύο πόδια. Το σύνδρομο επηρεάζει άνδρες και γυναίκες εξίσου.
Το σύνδρομο διαμερίσματος στα παιδιά χωρίς κάταγμα είναι σπάνιο και δεν είναι καλά κατανοητό. Η κνήμη αποτελεί την πιο συχνή τοποθεσία εμφάνισης συνδρόμου διαμερίσματος στα παιδιά.
Παθοφυσιολογία
Το σύνδρομο του πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος προκύπτει από αυξημένη πίεση σε αυτό. Όταν η συστηματική αρτηριακή πίεση είναι ανεπαρκής για να υπερνικήσει την πίεση μέσα σε ένα διαμέρισμα, προκαλείται ισχαιμία των ιστών του διαμερίσματος. Αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, ανάλογα με τον μηχανισμό που την προκαλεί.
Όταν αυξάνεται το υγρό σε ένα διαμέρισμα σταθερού όγκου, όπως με αιμορραγία ή οίδημα μαλακών ιστών, η πίεση στους ιστούς και τις φλέβες αυξάνεται. Όταν η διάμεση πίεση υπερβαίνει την πίεση διάχυσης των τριχοειδών (CPP), μπορεί να προκληθεί κατάρρευση των τριχοειδών.
Αυτό οδηγεί σε μειωμένη αιματική ροή, ανοξία και, τελικά, ισχαιμία μαλακών ιστών. Οι μύες, ως απόκριση σε αυτό, απελευθερώνουν ουσίες παρόμοιες με την ισταμίνη, που αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα και το υγρό στο διαμέρισμα, επιδεινώνοντας έτσι την ισχαιμία. Καθώς τα κύτταρα αρχίζουν να διαλύονται, η ωσμωτική τους δραστηριότητα μπορεί να προσελκύσει επιπλέον νερό από την αγγειακή παροχή.
Το χρόνιο σύνδρομο πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος λόγω καταπόνησης είναι μια αναστρέψιμη ισχαιμία που προκαλείται από επαναλαμβανόμενη φυσική δραστηριότητα και υποχωρεί με τη διακοπή της υπαίτιας δραστηριότητας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου ο αθλητής συνεχίζει την άσκηση, μπορεί να αναπτυχθεί μη αναστρέψιμο οξύ σύνδρομο διαμερίσματος. Η φυσιολογική απόκριση στην άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του όγκου του μυός κατά 20%.
Η παθογένεση δεν είναι καλά κατανοητή, αλλά μπορεί να περιλαμβάνει χαμηλότερη πυκνότητα τριχοειδών, μικρότερο αριθμό τριχοειδών και ανώμαλη ρύθμιση των αρτηριολίων.
Ιστορικό και Κλινική Εξέταση
Το ιστορικό είναι κρίσιμο για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας και της πιθανότητας ύπαρξης συνδρόμου διαμερίσματος. Πρέπει να ληφθεί υπόψη το ιατρικό και χειρουργικό ιστορικό του ασθενούς. Σε περιπτώσεις τραύματος, είναι σημαντικό να διακριθεί ο μηχανισμός του τραυματισμού, καθώς τόσο το αμβλύ τραύμα υψηλής ταχύτητας όσο και το διεισδυτικό τραύμα μπορεί να οδηγήσουν σε σύνδρομο διαμερίσματος. Θα πρέπει να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή.
Σε μη τραυματικές περιπτώσεις, ο κλινικός ιατρός πρέπει να λάβει επιπλέον ιστορικό για την αξιολόγηση άλλων πιθανών αιτίων, όπως τοξικολογικές, ιατρογενείς, λοιμώδεις και αγγειακές αιτίες. Η λήψη ιστορικού σε παιδιά ή ασθενείς με άλλους τραυματισμούς μπορεί να είναι περιορισμένη.
Το σύνδρομο διαμερίσματος συνήθως παρουσιάζεται με πόνο δυσανάλογο σε σχέση με την κλινική εξέταση. Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει τον πόνο ως βαθύ, καυστικό ή έντονο, ή ως αίσθημα πληρότητας, οίδημα ή τάση. Μπορεί να αναφέρει αίσθηση «βελονιάς», μούδιασμα ή αίσθημα καψίματος. Ο ασθενής μπορεί επίσης να αναφέρει αδυναμία ραχιαίας κάμψης του ποδιού ή να το περιγράφει ως «νεκρό» ή «αδύναμο».
Κατά την εξέταση, πρέπει να αξιολογηθούν τυχόν διακοπές στο δέρμα, οίδημα, ερυθρότητα, αποχρωματισμό ή άλλα σημεία τραύματος. Η ψηλάφηση του πρόσθιου διαμερίσματος θα αποκαλύψει έναν πρησμένο, ευαίσθητο μυϊκό ιστό, συνήθως στο μεσαίο και το κάτω τρίτο της κνήμης.
Ο πόνος επιδεινώνεται συνήθως με παθητική διάταση των προσβεβλημένων μυών. Σε περιπτώσεις συνδρόμου πρόσθιου διαμερίσματος, η παθητική πελματιαία κάμψη θα επιδεινώσει τον πόνο του ασθενούς. Ο ασθενής μπορεί να έχει μειωμένη αίσθηση, ιδιαίτερα στην αίσθηση της διάκρισης δύο σημείων. Η αίσθηση της δόνησης μπορεί επίσης να είναι μειωμένη.
Οι σφυγμοί της ραχιαίας αρτηρίας του ποδιού και της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας πρέπει να καταγράφονται.
Η εξέταση ασθενών με ύποπτα συμπτώματα για χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος λόγω καταπόνησης απαιτεί διαφορετική προσέγγιση. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως αναφέρουν πόνο που επιδεινώνεται με μια συγκεκριμένη δραστηριότητα και υποχωρεί με την ανάπαυση. Μπορούν συνήθως να προβλέψουν πότε θα ξεκινήσουν και θα σταματήσουν τα συμπτώματα. Η εξέτασή τους είναι πιθανό να είναι φυσιολογική τη στιγμή της αξιολόγησης. Θα πρέπει να συμμετάσχουν σε μια δοκιμασία άσκησης, όπως τρέξιμο σε διάδρομο ή σε εξωτερικό χώρο, και να επανεξεταστούν μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα. Τότε η εξέταση θα πρέπει να αποκαλύψει ανωμαλίες όπως οίδημα, κήλη των μυών, ευαισθησία κατά μήκος του πρόσθιου διαμερίσματος, πόνο με παθητική πελματιαία κάμψη και πτώση του ποδιού.
Αξιολόγηση
Το ιστορικό και η κλινική εξέταση πρέπει να καθοδηγούν την αξιολόγηση και τη διαγνωστική διαδικασία ενός ασθενούς με υποψία συνδρόμου πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος, καθώς η διάγνωση είναι κυρίως κλινική. Η αξιολόγηση πρέπει να εστιάζεται στην κύρια αιτιολογία των συμπτωμάτων του ασθενούς. Σε ασθενείς με κλασικά συμπτώματα συνδρόμου διαμερίσματος που συνδέονται με κάταγμα κνήμης, συχνά δεν απαιτείται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος. Οι εργαστηριακές εξετάσεις στα πρώιμα στάδια της νόσου πιθανότατα θα είναι φυσιολογικές.
Σε γενικές γραμμές, οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν έχουν ρόλο στη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. Πιθανώς βοηθούν στον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων του ασθενούς. Οι ακτινογραφίες είναι η αρχική εξέταση επιλογής σε έναν ασθενή με υποψία για πρόσθιο πόνο στην κνήμη.
Η υπέρυθρη φασματοσκοπία και η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να έχουν μελλοντικό ρόλο στη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος, αλλά η σημασία τους στην τρέχουσα διαχείριση δεν είναι ακόμη τεκμηριωμένη στη βιβλιογραφία.
Θεραπεία / Διαχείριση
Η οριστική θεραπεία του οξέος συνδρόμου πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος είναι η υποδόρια φασεκτομή.
Η θεραπεία του χρόνιου συνδρόμου διαμερίσματος λόγω καταπόνησης μπορεί αρχικά να είναι συντηρητική. Περιλαμβάνει τροποποίηση της δραστηριότητας, διακοπή των επιβαρυντικών δραστηριοτήτων, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), διατάσεις, ορθωτικά πέλματα, φυσικοθεραπεία και εναλλακτικό πρόγραμμα άσκησης για 6 έως 12 εβδομάδες.
Πώς μπορεί να βοηθήσει η φυσικοθεραπεία;
Εάν διαγνωστείτε με σύνδρομο πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος, ο φυσικοθεραπευτής σας θα παίξει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της κατάστασης, είτε απαιτείται χειρουργική επέμβαση είτε όχι. Ο φυσικοθεραπευτής θα σχεδιάσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας βασισμένο στην κατάστασή σας και στους προσωπικούς σας στόχους.
Μπορεί να προτείνει:
- Ασκήσεις Εύρους Κίνησης: Περιορισμοί στην κίνηση του γόνατος, του ποδιού ή του αστραγάλου μπορεί να προκαλούν αυξημένη καταπόνηση στους μύες των διαμερισμάτων της κνήμης. Τεχνικές διατάσεων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αποκατάσταση της κίνησης στις αρθρώσεις, ώστε να μειωθεί η ανεπιθύμητη ένταση των μυών.
- Ενδυνάμωση Μυών: Η αδυναμία στους μυς των ισχίων και του πυρήνα μπορεί να επηρεάσει το πώς κινείται το κάτω μέρος του σώματος και να προκαλέσει ανισορροπία στις δυνάμεις που ασκούνται στις μυϊκές ομάδες της κνήμης, συμβάλλοντας στο σύνδρομο διαμερίσματος. Η ενδυνάμωση του πυρήνα (των μυών της κοιλιάς, της μέσης και της λεκάνης) είναι σημαντική, καθώς ένας ισχυρός κορμός προσφέρει μεγαλύτερη σταθερότητα στο σώμα, όταν τα χέρια και τα πόδια εκτελούν διάφορες κινήσεις. Για αθλητές σε αθλήματα αντοχής, η σταθεροποίηση των αρθρώσεων του ισχίου και του γόνατος κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κινήσεων των ποδιών είναι ζωτικής σημασίας. Ο φυσικοθεραπευτής σας θα μπορέσει να αξιολογήσει ποιοι μύες είναι αδύναμοι και να σας δώσει συγκεκριμένες ασκήσεις για την ενίσχυσή τους.
- Κινητοποίηση μαλακών μορίων: Οι μυς που βρίσκονται σε σπασμό δύναται να χαλαρώσουν και να βελτιωθεί η αιμάτωση τους με την κινητοποίηση τους.
- Μέσα Θεραπείας: Ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να χρησιμοποιήσει διάφορα μέσα (π.χ., υπέρηχο, ιοντοφόρηση, υγρή θερμότητα, κρυοθεραπεία, κρουστικό υπέρηχο, μαγνητικό επαγωγικό διαγέρτη 6 Tesla, L.A.S.E.R τέταρτης γενιάς) ως μέρος του προγράμματος αποκατάστασης.
- Εκπαίδευση: Η θεραπεία σας θα περιλαμβάνει εκπαίδευση σχετικά με την ασφαλή επανένταξη στις προηγούμενες δραστηριότητές σας, ειδικά αν η κατάστασή σας απαιτούσε φασεκτομή.
Ο φυσικοθεραπευτής σας μπορεί να προτείνει:
- Χρήση κατάλληλων υποδημάτων
- Επιλογή κατάλληλων επιφανειών και εδάφους για άσκηση
- Σωστός ρυθμός στις δραστηριότητες
- Αποφυγή ορισμένων δραστηριοτήτων
- Υιοθέτηση στρατηγικών αποκατάστασης και διατήρησης καλής υγείας (π.χ., κατάλληλη ανάπαυση των μυών και αρθρώσεων)
- Προσαρμογή του χώρου εργασίας για τη μείωση του κινδύνου τραυματισμού
Πώς μπορεί να Βοηθήσει ένας Φυσικοθεραπευτής πριν & μετά τη χειρουργική επέμβαση;
Σε περίπτωση που το σύνδρομο διαμερίσματος απαιτεί χειρουργική επέμβαση (είτε λόγω οξέος τραυματισμού είτε λόγω χρόνιας κατάστασης), η μετεγχειρητική φυσικοθεραπεία θα είναι απαραίτητη για την επιτυχημένη ανάρρωση.
Ο φυσικοθεραπευτής σας θα βρίσκεται σε στενή επικοινωνία με τον χειρουργό σας σχετικά με τη φύση της επέμβασης, τους αναμενόμενους χρόνους επούλωσης και την πρόοδό σας κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Ως μέλη της ομάδας υγειονομικής φροντίδας σας, οι πάροχοί σας θα αναπτύξουν ένα πλάνο για να εξασφαλίσουν ότι το σώμα σας έχει επαρκή χρόνο να επουλωθεί, ενώ θα ενσωματωθούν στρατηγικές για την αποκατάσταση της κίνησης, της κινητικότητας, της δύναμης και της λειτουργικότητας.
Στο Φυσικοθεραπευτήριο Ε. Γεωργακόπουλος, έχουμε τη γνώση, την εμπειρία και τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό προκειμένου να φροντίσουμε τους ασθενείς με σύνδρομο πρόσθιου κνημιαίου διαμερίσματος.
